عضویت در انجمن


جنسیت:
   
شماره نظام:
* نام:
*نام خانوادگی:
* First Name
* Last Name
* شماره ملی:
شماره شناسنامه:
تاریخ تولد:
       
صادره از:
پیوست تصویر:

حداکثر حجم تصویر (1MB ) و با فرمت JPG
کادر تصویر 3*4



* نوع عضویت:
تخصص چشم:
فلوشیپ در:
فلوشیپ 2:
فلوشیپ 3:
سایر:
رتبه علمی:
وضعیت:
     



  مکاتبات شما به کجا ( کدام آدرس ارسال شود) ؟
  آدرس مکاتبات
 * كامل بودن اطلاعات مربوط به آدرس مكاتبات كه اعلام نموده اید ، الزامی است

* شهر مطب:
*  آدرس مطب:
* تلفن مطب:

* شهر محل کار:
*  آدرس محل کار:
* تلفن محل کار:

* شهر منزل:
*  آدرس منزل:
* تلفن منزل:

کدپستی:
* صندوق پستی:
* شهر:



* شماره تلفن همراه:
* ایمیل:
*تصویر کارت ملی:
*تصویر آخرین مدرک تحصیلی:

* مدرکی که درآن بعنوان چشم پزشک معرفی شده اید.


         
* فیلد های الزامی